Izvješće o neželjenim učincima za veterinarske proizvode

Ime
Prezime
E mail adresa*
Stručna kvalifikacija*
Ime i prezime veterinara
Prijava neželjenih učinaka
Broj liječenih životinja
Broj životinja sa štetnim događajem
Vrsta/pasmina, spol, dob i tjelesna težina životinje*
Opis štetnih događaja, datum njihova pojavljivanja i trajanje simptoma*
Veterinarski medicinski proizvod na koji sumnjate da je uzrokovao štetni događaj* (naziv proizvoda, farmaceutski oblik i jakost, doziranje i način primjene, datum početka terapije i trajanje terapije)
Razlog primjene proizvoda koji se prijavljuje
Broj serije
Primijenio
Prethodna primjena proizvoda kod ove(ih) životinje(a)
Da
Ne
Prethodne reakcije na proizvod kod ove životinje
Da
Ne
Ako je tako, što:
Detalji o svim proizvodima koji se istodobno primjenjuju, uključujući vrijeme kada su primijenjeni
Primijenjeno hitno liječenje (ako postoji) i je li se životinja oporavila?
Pitanja?
Nije nam potreban osobni pristanak, stoga NEMA OKVIRA ZA OZNAKU + »Obavještavamo Vas da prilikom prijavljivanja nuspojave KRKINOJ PODRUŽNICI dijelite i svoje osobne podatke, koje moramo obraditi i trajno pohraniti u skladu sa zakonodavstvom o lijekovima. Vaše ćemo podatke upotrebljavati samo za praćenje, analizu i izvješća u vezi sa sigurnošću primjene lijeka. Više o zaštiti osobnih podataka možete pročitati ovdje.