Izvješće o neželjenim učincima

Ime
Prezime
E mail adresa*
Stručna kvalifikacija*
Prijava neželjenih učinaka
Dob i spol osobe koja ima neželjene učinke*
Muški
Ženski
Opis neželjenih učinaka i datum kada su se prvo pojavili*
Lijekovi za koje sumnjate da su uzrokovali neželjene učinke* (naziv lijeka, farmaceutska jačina i oblik, doza i način primjene, početni datum terapije)
Broj serije
Jeste li konzultirali liječnika ili ljekarnika o neželjenom učinku lijeka? Jeste li prestali uzimati lijek? Da li je neželjeni učinak prestao i kada?*
Stanje zbog kojeg uzimate/ste uzimali ovaj lijek*
Molimo navedite sve druge lijekove koje ste uzimali tjedan dana prije nego se pojavio neželjeni učinak, uključujući i biljne proizvode, vitamine, kontracepcijske pilule, itd.*
Molimo navedite moguće alergije ili kronična zdravstvena stanja*
Ako ste žena, jeste li trudni i da li dojite?
Pitanja?
Nije nam potreban osobni pristanak, stoga NEMA OKVIRA ZA OZNAKU + »Obavještavamo Vas da prilikom prijavljivanja nuspojave KRKINOJ PODRUŽNICI dijelite i svoje osobne podatke, koje moramo obraditi i trajno pohraniti u skladu sa zakonodavstvom o lijekovima. Vaše ćemo podatke upotrebljavati samo za praćenje, analizu i izvješća u vezi sa sigurnošću primjene lijeka. Više o zaštiti osobnih podataka možete pročitati ovdje.